الجُرح الأخلاقي: ماهيته ومؤشراته وديناميات تشكيله و علاجه.

ترجمة وتنسيق وإضافة: د. محمد السعيد أبو حلاوة | أستاذ الصحة النفسية المساعد، كلية التربية، جامعة دمنهور

أولاً- ما المقصود بالجُرْح الأخلاقي؟

ما لا يعرفه عديد من الناس أن تواجدهم في ظروف ضاغطة ومواقف صادمية وخبرات حياتية غير اعتيادية، قد يخفوقن في منع وقوع أحداث ووقائع تتناقض مع اعتقاداتهم وتوقعاتهم الأخلاقية، وقد يكتفون بمجرد مشاهدة وقوع مثل هذه الأحداث والوقائع دون حراك رغم ما يتعري تكوينهم النفسي من كرب وضيق واستياء وربما نفور من الذات لما يمكن تسميته السلبية الأخلاقية وإهانة الذات الأخلاقية بالامتناع غير الإرادي عن القيام بفعل تصويبي أو وقائي.
من جانب آخر يعبر عن ملامح الجرح الأخلاقي في حالات عديدة أخرى منها:
عندما يفعل الشخص شيئًا ما يتعارض مع نسقه القيمي وضد اعتقاداته التي يمكن يمكن، أو عندما يخفق في أداء شيئًا ما أو مهمًة ما تتسق مع قيمه واعتقاداته وكان يتعين عليه أخلاقيًا القيام به.
عندما يتعرض الشخص لخيانة أو خذلان من قبل أشخاص يفترض أنهم رموزًا قيمية أو أخلاقية وكان يتصور أنهم نماذج سلوكية حسنة، الأمر الذي يخلق ظروفًا مواتية لتكوين ما يعرف بالتناقض القيمي والمفارقة القيمية سواء كانت خاصة بالذات أو بالآخرين.
الجرح الأخلاقي تجسيدًا للضرر المعنوى والعواقب النفسية والاجتماعية والروحية المؤلمة التي تصيب الإنسان نتيجة تنكره لمبادئه واعتقاداته الأخلاقية فيما يعرف “بخيانة ذاته الأخلاقية”.
الجرح الأخلاقي دالة في جزء منه أو استجابة لفعل أو مشاهدة سلوكيات تتناقض مع قيم الفرد واعتقاداته الأخلاقية.
ولكي تتخلق ملامح الجرح الأخلاقي، يجب أن يشعر الشخص بأن هناك انتهاكًا أو خروجًا سافرًا جوهريًا ملاحظًا ومؤثرًا على القيم والمعايير والاعتقادات الأخلاقية سواء من قبل ذاته أو من قبل الآخرين دون قدرة منه على التصويب أو التدارك، وتصاحب حالة المعاناة من الجُرْح الأخلاقي بالشعور بتجذر انفعالات الذنب والخزي والاشمئزازو الغضب والاسضيق والاستياء من الذات في البنية النفسية لمن يعاني منه.
ويعبر عن الذنب بمشاعر الكرب والمشقة والضيق والتفور من الذات والاستياء منها نتجة الحدث الصادم أخلاقيًا “لقد فعلت شيئًا سيئًا”، في حين يعبر عن مشاعر الخزي والعار والخجل من الذات عندما يتم تعميم الاعتقاد المرتبط بالحدث غير الأخلاقي على الذات ككل “أنا شخص سيء أو طالح نتيجة ما فعلته”، بينما تتعلق مشاعر الاشمئزاز Disgust استجابة للذكريات المتعلقة بالحدث غير الأخلاقي، أما الغضب anger فيعبر عن استجابة لفقد احترام الذات ومشاعر خيانة الذات الأخلاقية.
ومن ردود الأفعال الأخرى الجوهرية للجُرح الأخلاقي عدم القدرة على التسامح مع الذات أو العفو عنها؛ ومن ثم الاندماج في سلوكيات لوم الذات وجلدها وتحقيرها وسلوكيات إيذاء الذات أو تخريب الذات self-sabotaging behaviors كأن لا يتوقف الشخص من تصور أنه لا يستحق النجاح في أي عمل أو علاقة وأنه لن يوفق في أي عمل أو أي علاقة.

ثانيًا- الأحداث الجارحة أخلاقية Morally Injurious Events:
أجريت غالبية الدراسات التي استهدفت وصف وفهم وتفسير “الجٌرْح الأخلاقي” أو حالة الأذى والضرر الأخلاقي التي تطال الشخص نتيجة إما إخفاقه في منع وقائع وأحداث غير أخلاقية، أو في قيامه هو بذاته بأفعال غير أخلاقية تتناقض مع القيم والمبادئ والفضائل الإنسانية ونسق اعتقاداته وقيمه، أو تقاعسه وإهماله في القيام بالواجبات الأخلاقية اجتماعيًا أو مهنيًا ووظيفيًا والتي يتعين عليه قيميًا الالتزام بها على المحاربين ومقدمي الخدمات العسكرية؛ ذلك لأن طبيعة الحروب والمعارك يخبر المشاركون فيها مواقف تتضمن تعارضًا وتنتاقضًا مع ما يألفونه قيميًا في الحياة المدنية.
ومن الأحداث الجارحة والمؤذية أخلاقيًا في سياق الحروب والمعارك: القنل وإيذاء الآخرين، عندما يتخذ القاجة قرارات تؤثر على حياة الآخرين، عندما يعجز مقدمي الرعاية الطبية عن إسعاف وعلاج كل من تعرضوا للإيذاء أو الإصابات، عندما يعجز المشاركون عن أداء الواجب الإنساني الطبيعي عند تعرض الآخرين لحدث خطير أو صادم، عند الإخفاق في توثيق حدث ينتهك القواعد والمعايير الأخلاقية، أو عند تبلد مشاعر المشاركون أو حتى ابتهاجهم بسبب إيذاء أو قتل الآخرين.
وتناولت دراسات أخرى الجرح الأخلاقي لدى مجتمعات أخرى مثل المدنيين والقائمين على الخدمات القانونية والقضائية خاصة عندما يتعرض الناس للعدوان والعنف، فضلاً عن دراسة الجرح الأخلاقي لدى العاملين في الرعاية الصحية خاصة عند اضطرارهم لصنع واتخاذ قرارات ذات علاقة مباشرة بحياة الناس أو عند عجزهم عن تقديم الخدمات الصحية الضرورية لنقص في الإمكانيات أو لعقبات مالية أو عند إدراكهم مثلاً أن المريض لا يتلقى العلاج والرعاية الصحية المطلوبة لأمور تنظيمية هنا تتخلق في تكوينهم النفسي مشاعر خيانة الذات الأخلاقية؛ ومن ثم الشعور بالذنب وما يتعلق بذلك من تأنيب للضمير وآلام انفعالية.

ثالثًا- الجرح الأخلاقي وكرب ما بعد الصدمة Moral Injury and PTSD:
يوجد تداخل مفاهيمي واضح بين مضامين ودلالات “الجُرْح الأخلاقي”، واضطراب كرب كما بعد الصدمة posttraumatic stress disorder (PTSD)”؛ إذ يبدأ كليهما بحدث غالبًا مهددًا للحياة ومؤذيًا أو مضرًا للذات أو الآخرين.
وإذا كان “الشعور بالذنب Guilt “، و “الشعور بالخزي والعارshame ” بؤرة الجرح الأخلاقي، فإنهما انفعالين متضمنين أيضًا في بنية أعراض اضطراب كرب ما بعد الصدمة، من جانب آخر فإن خيانة وفقدان الثقة كملامح أساسية للجرح الأخلاقي كملامح أساسية وعامة أيضًا في اضطراب كرب ما بعد الصدمة.
على سبيل المثال إذا تعرض شخص للاعتداء من قبل شخص يحبه “محبوبه” ربما يشعر بأنه تعرض للخيانة والخذلان وقد يعاني طيلة حياته من صعوبة في الثقة في الآخرين، سواء عاني من جرح أخلاقي أو كرب ما بعد الصدمة أم لا.
وفيما يتعلق بالفروق بين الجرح الأخلاقي واضطراب كرب ما بعد الصدمة، نجد أن كرب ما بعد الصدمة يتضمن ما يعرف بحالة الاستثارة المرتفعة وحالة الترقب والانعصاب والتي لا تمثل عرضًا مركزيًا للجرح الأخلاقي.
من جانب آخر ورغم أن عديد من الملامح الجوهرية للجرح الأخلاق تتداخل مع أعراض وملامح كرب ما بعد الصدمة، قد يعاني الشخص من جرح أخلاقي ولا تنطبق عليه محكات اضطراب كرب ما بعد الصدمة، فضلاً عن أن “الضيق والاستياء والمشقة” الناتج عن الأحداث الجارجة أو المؤذية أخلاقية يمكن أن تفضي إلى بروفيلات أعراض مختلفة أكثر من الضيق والمشقة التي تنتجها الأحداث الصادمة بناء على ما يعرف برد الفعل القائم على الخوف fear-based reaction.
على سبيل المثال ليتز وآخرون (2018) أظهرت نتئاج دراسة أن “الأحداث القائمة على ارتكاب أفعال غير أخلاقية” مثل الأحداث التي يرتكتبها الشخص وتتناقض مع القيم الأخلاقية ونسق اعتقاداته ترتبط بصورة جوهرية بتكرار تصورها إدراكيًا وتجذر مشاعر الذنب ولوم الذات أكثر من الأحداث الصادمة المهددة للحياة Litz, etal., 2018)) من جانب آخر خلصت نتائج دراسة ماجيوس وآخرون (2012) أن ارتكاب الشخص لأفعال غير أخلاقية يرتبط بالتفكير الانتحاري حتى بعد التوافق أو التعافي من أعراض كرب ما بعد الصدمة، الاكتئاب، و سوء استخدام العقاقير المخدرة (Magues, etal., 2012).

رابعًا- قياس الجُرح الأخلاقي Assessing Moral Injury:
يوجد عديد من أدوات القياس المعتمدة على صيغة “التقرير الذاتي” لقياس الجرح الأخلاقي لدى من يتعرضون له في سياق الحروب والخبرات المتعلقة بالحرب، والبعض منها عبارة عن قوائم رصد للأحداث الجارحة أو المؤذية أخلاقيًا، في حين تقيس أدوات أخرى ردود الأفعال الشائعة للجرح الأخلاقي مثل: الذنب، الخزي، والخيانة أو الخذلان.
ومن أمثلة أدوات القياس الشائعة في المجال استبيان الجرح الأخلاقي Moral Injury Questionnaire والذي يتكون من (20) مفردة تقيس التعرض وتكرار الأحداث لدى يمكن أن يخبرها الأشخاص في سياقات الحروب (Currier, Holland, , Drescher & Foy, 2015) وتتضمن الصيغة المعدلة من هذا الاستبيات ردود الأفعال العامة مثل: الذنب، الخزي والعار، صعوبة مسامحة الذات والآخرين، والانسحاب (Braitman, Battles, Kelley, Hamrick, Cramer, Ehlke, & Bravo, 2018).
ومن أدوات القياس الأخرى في المجال مقايس أحداث الجرح الأخلاقي، ويتكون من (9) مفردات Moral Injury Events Scale ويتم فيه سؤال من يطبق عليه تناول الأحداث المرتبطة بالحرب بما تتضمنه من ارتكاب أخطاء أخلاقية سواء من قبل الذات أو من قبل الآخرين، فضلاً عن أحداث الخذلان والخيانة (Nash, Marino Carper, Mills, Au, Goldsmith, & Litz, 2013).
ويوجد في أدبيات المجال أيضًا مقياس التعبير عن الجرح الأخلاقي ويتكون من (17) مفردة يطلب فيها ممن يطبق عليه وصف خبراته بالانفعالات الموجهة أخلاقيًا ذاتيًا ومن قبل الآخرين تجاه الخبرات العكسرية Expression of Moral Injury Scale. (Currier, Farnsworth, Drescher, McDermott, Sims, & Albright, 2017).
من البدائل الأخرى لقياس “الجرح الأخلاقي” قياس ملامحه الجوهرية، على سبيل المثال “بطارية الذنب المرتبط بالصدمة” The Trauma-Related Guilt Inventory وتقيس المشاعر والاعتقادات المتعلقة بالذنب المرتبط بالحدث الصادم (Kubany, Haynes, Abueg, Manke, F. P., (Brennan, & Stahura, 1996) ، وبطارية الخزي المرتبط بالصدمة The Trauma Related Shame Inventory وتقيس مشاعر العار والخزي المرتبط بالحدث الصادم (Øktedalen, Hagtvet, Hoffart Langkaas, & Smucker, 2014)، ويتوافر لهذه الأدوات خصائص سيكومترية جيدة خاصة في تطبيقها على العكسريين وغير العسكريين.

خامسًا- علاج الجٌرْحُ الأخلاقي Treating Moral Injury:
قد يكون من الصعب على المرضى التشارك في الأحداث المؤذية أو الجارحة أخلاقية وقد يصعب أيضًا التعبير عنها بصورة مباشرة وصريحة بسبب ما يقترن بها ويترتب علها من مشاعر الذنب والخزي والعار.
والأمر الآخر الذي يصعب من مثل هذا الأمر أن خبرة العلاج النفسي الأولى في حياة مثل هذه النوعية من البشر قد تقترن بصعوبة الإعراب أو الإفصاح الذاتي والتلقائي عن قصة حياتهم وربما يثار في تكوينهم النفسي مخاوف عديد وردود أفعال تجاه المعالجة قائمة على الخوف والخذر.
من جانب آخر قد يخشى من يعاني من الجرح الأخلاقي كدالة للعوامل المؤدية إليه من توجه المعالج إلى تقييمه والحكم عليه سلبيًا؟ وقد يقول لنفسه سأكون موضع استياء واشمئزاز من قبل المعالج؟!! ما أعاني منه أصعب من أن يتعامل معه المعالج؟!!، وما يقوض مثل هذه المخاوف توجه المعالج النفسي إلى اتخاذ وضعية التقبل وتعليق الأحكام على الشخص؛ وإبداء التواد والتعاطف معه والتفهم له، فضلاً عن الحذر والتنبه الدقيق للافتراض المسبقة عن الحماقات والأخطاء والأفعال غير الأخلاقية، والآداب، والقيمة والأخلاقيات والجوانب الروحية.
وربما يفضي تجذر حالة الجرح الأخلاقي وما يقترن بها من انفعالات ووجدانات سلبية إلى أن يعتقد الشخص أنه لا يستحق أي شيء جيد؛ الأمر الذي يمثل عائقًا أمام اندماجه في عملية العلاج، بل قد يميل إلى إدانة الذات ومعاقبتها وإهانتها وتشويهها كنوع من العقاب الذاتي سواء في العمل أو في علاقاته مع الآخرين، مع ما يمكن أن يصاحب من ميل إلى الانسحاب والانزواء على الذات وعدم التوقف عن لومها وتأنيبها؛ ومن ثم فنقطة البداية في العلاج التأسيس لعلاقة علاجية قائمة على التقبل والتواد والتفهم وتعليق الأحكام والتحفيز على الإفصاح عن الذات في بيئة آمنة خالية من أي تهديد.
ويبدو أنه من غير المعلوم ما إذا كات علاج اضطراب كرب ما بعد الصدمة يقلل من “الجرح الأخلاقي” أم لا، لندرة الدراسات التقييمية في هذا المجال. وافترض الباحثون أن “علاج اضطراب كرب ما بعد الصدمة المرتكز على الصدمة trauma-focused PTSD treatment”، مثل “العلاج بالتعريض المطول Prolonged Exposure (PE)، والعلاج بالمعالجة والتشغيل المعرفي Cognitive Processing Therapy (CPT) يمكن أن يكون فعالاً مع مرضى الجرح الأخلاقي (Held, Klassen, Brennan, & Zalta, 2018; Smith, Duax, & Rauch, 2012).
ويتاح للعملاء في العلاج القائم على التعريض المطول PE فرصة المعالجة الانفعالية emotional processing كتجهيز وفهم وتبين الدلالة والمحددات والديناميات، ووصف للسياق بما يمكن أن يساعد في تفهم معنى “الصدمة” عبر التعرض المتخيل أو الحي.
وصيغ العلاج القائمة على التجهيز والمعالجة المعرفية CPT لمساعدة العملاء على العمل وفقًا لاعتقاداتهم وما يكمن وراء الأعراض من مشاعر الذنب والخزي والخيانة مع قيام المريض بفعل شيء مختلف أثناء الصدمة، ويتم في العلاج القائم على التجهيز والمعالجة المعرفية تفنيد وتصويب الاعتقادات عن الذات مثل “أنا غير مرغوب في”، “أنا شخص غير مفضل”، و “الاعتقادات التي تدور حول الخيانة والثقة”؛ ومن ثم يمكن القول: إن كلتا صيغتي العلاج تستهدفات المكونات المحورية للجرح الأخلاقي.

سادسًا- خاتمة:
ينشأ الجٌرْحُ الأخلاقي كرد فعل على حدث صادم إلا أنه يمثل صدمة أو فجيعة في الذات الأخلاقية نتيجة خروج الشخص على المعايير والقيم الأخلاقية ونسق الاعتقادات الإنسانية القيمية. وقد يؤدي الضيق والكرب والاستياء الناتج عن الجرح الأخلاقي إلى ولوج الشخص في دوامات أعراض اضطراب كرب ما بعد الصدمة وعديد من التداعيات النفسية السلبية مثل: الاكتئاب، فضلاً عن مشاعر الذنب والخزي والخذلان والفجيعة في الذات والخيانة والغضب، رغم أن هذه الانفعالات قد توجد بدون أن يكون لدى الشخص كرب ما بعد الصدمة.
المصدر:
Norman, S. & Shira Maguen, S. (2020). Moral Injury: https://www.ptsd.va.gov/professional/treat/cooccurring/moral_injury.asp
للمزيد بصورة تفصيلية راجع:
Litz, B. T., Stein, N., Delaney, E., Lebowitz, L., Nash, W. P., Silva, C., & Maguen, S. (2009). Moral injury and moral repair in war Veterans: A preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review, 29(8), 695-706. http://doi.org/10.1016/j.cpr.2009.07.003
Shay, J. (2014). Moral injury. Psychoanalytic Psychology, 31(2), 182-191. https://doi.org/10.1037/a0036090
Griffin, B. J., Purcell, N., Burkman, K., Litz, B. T., Bryan, C. J., Schmitz, M., Villierme, C., Walsh, J., & Maguen, S. (2019). Moral injury: An integrative review. Journal of Traumatic Stress, 32(3), 350-362. https://doi.org/10.1002/jts.22362
Farnsworth, J. K., Drescher, K. D., Nieuwsma, J. A., Walser, R. B., & Currier, J. M. (2014). The role of moral emotions in military trauma: Implications for the study and treatment of moral injury. Review of General Psychology, 18(4), 249-262, https://doi.org/10.1037/gpr0000018
Norman, S. B., Wilkins, K. C., Myers, U. S., & Allard, C. B. (2014). Trauma informed guilt reduction therapy with combat Veterans. Cognitive and Behavioral Practice, 21(1), 77-88. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2013.08.001
Purcell, N., Koenig, C. J., Bosch, J., & Maguen, S. (2016). Veterans’ perspectives on the psychosocial impact of killing in war. The Counseling Psychologist, 44(7), 1062-1099. https://doi.org/10.1177/0011000016666156
Wortmann, J. H., Eisen, E., Hundert, C., Jordan, A. H., Smith, M. W., Nash, W. P., & Litz, B. T. (2017). Spiritual features of war-related moral injury: A primer for clinicians. Spirituality in Clinical Practice, 4(4), 249-261. https://doi.org/10.1037/scp0000140
Papazoglou, K., Blumberg, D. M., Chiongbian, V. B., Tuttle, B. M., Kamkar, K., Chopko, B., Milliard, B., Aukhojee, P., & Koskelainen, M. (2020). The role of moral injury in PTSD among law enforcement officers: A brief report. Frontiers in Psychology, 11, 310. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.00310
Williamson, V., Stevelink, S. A. M., & Greenberg, N. (2018). Occupational moral injury and mental health: Systemic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 212(6), 339-346. https://doi.org/10.1192/bjp.201855
Campbell, S. M., Ulrich, C. M., & Grady, C. (2016). A broader understanding of moral distress.American Journal of Bioethics, 16(12), 2-9. https://doi.org/10.1080/15265161.2016.1239782
Greenberg, N., Docherty, M., Gnanapragasam, S., & Wessely, S. (2020). Managing mental health challenges faced by healthcare workers during covid-19 pandemic. BMJ, 368, m1211. https://doi.org/10.1136/bmj.m1211
Bryan, C. J., Bryan, A. O., Roberge, E., Leifker, F. R., & Rozek, D. C., (2018). Moral injury, posttraumatic stress disorder, and suicidal behavior among National Guard personnel. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 10(1), 36-45. https://doi.org/10.1037/tra0000290
Litz, B. T., Contractor, A. A., Rhodes, C., Dondanville, K. A., Jordan, A. H., Resick, P. A., Foa, E. B., Young-McCaughan, S., Mintz, J., Yarvis, J. S., Peterson, A. L. for the STRONG STAR Consortium. (2018). Distinct trauma types in military service members seeking treatment for posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 31(2), 286-295. https://doi.org/10.1002/jts.22276
Magues, S., Metzler, T. J., Bosch, J., Marmar, C. R., Knight, S. J., & Neylan, T. C. (2012). Killing in combat may be independently associated with suicidal ideation. Depression & Anxiety, 29(11), 918-923. https://doi.org/10.1002/da.21954
Currier, J. M., McDermott, R. C., Farnsworth, J., & Borges, L. M. (2019). Temporal associations between moral injury and posttraumatic stress disorder symptom clusters in military Veterans. Journal of Traumatic Stress, 32(3), 382-392. https://doi.org/10.1002/jts.22367
Koenig, H. G., Ames, D., Youssef, N. A., Oliver, J. P., Volk, F. Teng, E. J., Haynes, K., Erickson, Z. D., Arnold, I., O’Garo, K., & Pearce, M. (2018). The Moral Injury Symptom Scale–Military Version. Journal of Religion and Health, 57, 249-265. https://doi.org/10.1007/s10943-017-0531-9
Browne, K. C., Trim, R. S., Myers, U. S., & Norman, S. B. (2015). Trauma-related guilt: Conceptual development and relationship with posttraumatic stress and depressive symptoms. Journal of Traumatic Stress, 28(2), 134-141. https://doi.org/10.1002/jts.21999
Norman, S. B., Haller, M., Kim, H. M., Allard, C. B., Porter, K. E., Stein, M. B., Venners, M. R., Authier, C. C., & Rauch, S. A., the Progress Team. (2018). Trauma related guilt cognitions partially mediate the relationship between PTSD symptom severity and functioning among returning combat Veterans.Journal of Psychiatric Research, 100, 56-62. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires2018.02.003
Currier, J. M., Holland, J. M., Drescher, K., & Foy, D. (2015). Initial Psychometric Evaluation of the Moral Injury Questionnaire–Military Version. Clinical Psychology and Psychotherapy, 22, 54-63. https://doi.org/10.1002/cpp.1866
Braitman, A. L., Battles, A. R., Kelley, M. L., Hamrick, H. C., Cramer, R. J., Ehlke, S., & Bravo, A. J. (2018). Psychometric properties of a Modified Moral Injury Questionnaire in a military population.Traumatology, 24(4), 301-312. https://doi.org/10.1037/trm0000158
Nash, W. P., Marino Carper, T. L., Mills, M. A., Au, T., Goldsmith, A., & Litz, B. T. (2013). Psychometric evaluation of the Moral Injury Events Scale. Military Medicine, 178(6), 646-652. https://doi.org/10.7205/MILMED-D-13-00017
Currier, J. M., Farnsworth, J. K., Drescher, K. D., McDermott, R. C., Sims, B. M., & Albright, D. L. (2017). Development and evaluation of the Expressions of Moral Injury Scale–Military Version. Clinical Psychology & Psychotherapy, 25(3), 474-488. https://doi.org/10.1002/cpp.2170
Kubany, E. S., Haynes, S. N., Abueg, F. R., Manke, F. P., Brennan, J. M., & Stahura, C. (1996). Development and validation of the Trauma-Related Guilt Inventory. Psychological Assessment, 8(4), 428-444. https://doi.org/10.1037/1040-3590.8.4.428
Øktedalen, T., Hagtvet, K. A., Hoffart A., Langkaas, T. F., & Smucker, M. (2014). The Trauma Related Shame Inventory: Measuring trauma-related shame among patients with PTSD. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 36(4), 600-615. https://doi.org/10.1007/s10862-014/9422-5
Held, P., Klassen, B. J., Brennan, M. B., & Zalta, A. K. (2018). Using Prolonged Exposure and Cognitive Processing Therapy to treat Veterans with moral injury-based PTSD: Two case examples.Cognitive and Behavioral Practice, 25(3), 377-390. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.09.003
Smith, E. R., Duax, J. M., & Rauch, S. A. M. (2012). Perceived perpetration during traumatic events: Clinical suggestions from experts in Prolonged Exposure therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 20(4), 461-470. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2012.12.002
Clifton, E. G., Feeny, N. C., & Zoellner, L. A. (2017). Anger and guilt in treatment for chronic posttraumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 54, 9-16. https://doi.org/10.1016/j.jbtep.2016.05.003
Resick, P. A., Nishith, P., Weaver, T. L., Astin, M. C., & Feuer, C. A. (2002). A comparison of Cognitive-Processing Therapy with Prolonged Exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(4), 867-879. https://doi.org/10.1037/0022-006X.70.4.867
Larsen, S. E., Fleming, C. J. E., & Resick, P. A. (2019). Residual symptoms following empirically supported treatment for PTSD Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 11(2), 207-215. https://doi.org/10.1037/tra0000384
Purcell, N., Burkman, K., Keyser, J., Fucella, P., & Maguen, S. (2018). Healing from moral injury: A qualitative evaluation of the Impact of Killing treatment for combat Veterans. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 27(6), 645-673. https://doi.org/10.1080/109267771.2018.1463582
Farnsworth, J. K., Drescher, K. D., Evans, W., & Walser, R. D. (2017). A functional approach to understanding and treating military-related moral injury. Journal of Contextual Behavioral Science, 6(4), 391-397. https://doi.org/10.1016/jjcbs.2017.07.003
Gray, M., J., Schorr, Y., Nash, W., Lebowitz, L., Amidon, A., Lansing, A., Maglion, M., Lang, A. J., & Litz, B. T. (2012). Adaptive disclosure: An open trial of a novel exposure-based intervention for service members with combat-related psychological stress injuries. Behavior Therapy, 43(2), 407-415. https://doi.org/10.1016/j.beth.2011.09.001
Maguen, S., Burkman, K., Madden, E., Dinh, J., Bosch, J., Keyser, J., Schmitz, M., & Neylan, T. C. (2017). Impact of killing in war: A randomized, controlled pilot trial. Journal of Clinical Psychology, 73(9), 997-1012. https://doi.org/10.1002/jclp.22471
Harris, J. I., Usset. T., Voecks, C., Thuras, P., Currier, J., & Erbes, C. (2018). Spiritually integrated care for PTSD: A randomized controlled trial of “Building Spiritual Strength”. Psychiatry Research, 267, 420-428. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2018.06.045